En Precision Community Health (Salud comunitaria precisa), Bechara Choucair presenta un marco de trabajo fundamentado en cuatro pilares para atender las inequidades sistémicas e históricas en la salud pública, pero no logra hacer frente a los sistemas de poder que las sostienen.
Las crisis de salud pública de este año —la pandemia del coronavirus y la violencia policial endémica— han arrojado una cruda luz sobre las inequidades históricas en los Estados Unidos, lo que ha suscitado demandas para encontrar nuevas formas de garantizar la salud, la seguridad y el bienestar de todos los ciudadanos del país.
Históricamente, la atención a la salud pública ha sido inconstante: aumenta cuando ataca una crisis y luego disminuye. Lo anterior ha resultado en una mezcolanza de infraestructura de salud pública inadecuada, cuyas deficiencias son evidentes en la respuesta desigual de los Estados Unidos a la crisis de COVID-19. El libro de Bechara Choucair, Precision Community Health: Four Innovations for Well-being (Salud comunitaria precisa: cuatro innovaciones para el bienestar), escrito justo antes de la crisis actual, ofrece un camino potencial para la salud pública ante un futuro cada vez más incierto.
El sector moderno de salud pública ha vivido dos revoluciones y actualmente atraviesa por la tercera. Choucair, el ex comisionado del departamento de salud pública de Chicago (CDPH por sus siglas en inglés) explica que la primera revolución trajo reducciones dramáticas en el contagio de enfermedades transmisibles gracias a las mejoras infraestructurales del siglo XIX, como por ejemplo, el alcantarillado y la vivienda en las ciudades industriales en rápido crecimiento. A comienzos del siglo XX, la segunda revolución atendió enfermedades crónicas como cáncer, asma y diabetes, que son propias de las sociedades industriales avanzadas y crecen debido al estilo de vida consumista y los procesos industriales que lo sostienen.
Actualmente, la tercera revolución se enfoca en la salud equitativa. A pesar de que el trabajo para atender las enfermedades transmisibles y crónicas no ha terminado, gran parte de la energía del sector está enfocada en cómo afectan a la salud las profundas desigualdades raciales y económicas. Esta vez, afirma Choucair, la revolución está impulsada por el entendimiento de que la buena salud no puede ser definida, simplemente, como la ausencia de enfermedad. Este proyecto requiere pensar más allá del mundo de la medicina para atender también a la educación, vivienda, políticas ambientales y el bienestar social. En Precision Community Health, Choucair presenta un marco para trabajar con una visión más holística de la salud comunitaria.
“La salud comunitaria precisa”, de acuerdo con la definición de Choucair, “involucra aprovechar las nuevas herramientas, como las tecnologías vanguardistas de datos y comunicaciones, así como los métodos tradicionales, pero con enfoques frescos, como el de formación de coaliciones, para dirigir intervenciones de salud pública de la forma más efectiva posible”. Su visión está inspirada en la “medicina precisa” que dirige el tratamiento específicamente a la conformación genética del individuo, y en la “salud pública precisa”, que aplica técnicas similares a un nivel poblacional para entender qué sectores presentan un riesgo mayor a enfermedades específicas.
Choucair argumenta que su enfoque es único porque considera a la comunidad como el punto de intervención para mejorar la salud pública. Para lograr la equidad en salud, afirma, las intervenciones sanitarias deben dirigirse a las comunidades que obtendrán mayor beneficio de las innovaciones en el sector. Las comunidades que sufren más por las profundas desigualdades sanitarias en los Estados Unidos tienen diferentes necesidades y requieren diferentes tratamientos.
En los primeros dos capítulos, Choucair esboza la evolución moderna de la salud pública y describe cómo su experiencia como comisionado del CDPH de 2009 a 2014 le sirvió para sustentar su enfoque de salud comunitaria precisa. Choucair, quien actualmente es el vicepresidente ejecutivo y director de salud comunitaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. and Hospitals, creció en Beirut, Líbano, donde asistió a la facultad de medicina, y después se mudó a los Estados Unidos para continuar su formación.
Durante su cargo en el CDPH, Choucair se dio cuenta que muchos de los retos para la salud pública de la ciudad eran el resultado acumulado de décadas de políticas racistas, injusticias ambientales y desigualdades económicas. La meta del departamento, él creía, debía ser crear ambientes sanos en esas comunidades en desventaja. Por lo tanto, dirigió los esfuerzos del CDPH hacia la creación e implementación del primer programa integral para la salud pública de la ciudad. Incluía objetivos de mejoramiento sanitario a lo largo de la ciudad, así como políticas, programas y servicios para alcanzar dichos objetivos. Choucair afirma que los principios fundamentales del enfoque de salud comunitaria precisa se cristalizaron a partir del diseño y la implementación del plan Healthy Chicago (Chicago saludable).
Choucair propone que la salud comunitaria precisa debe desempeñar tres funciones para ser exitosa: anticipar las crisis, prevenirlas y combatirlas efectivamente cuando surjan. Estas tareas se realizan a partir de cuatro pilares estratégicos: la formación de coaliciones, los macrodatos, los medios y las políticas.
La formación de coaliciones, argumenta Choucair, es necesaria para entender los retos de salud y generar intervenciones que sirvan para coordinar los bienes sociales, económicos y físicos de una comunidad en servicio de mejorar la salud. Describe cómo el CDPH se asoció con coaliciones ya existentes que luchaban contra el cáncer de mama y la obesidad infantil, para de esa forma facilitar a mujeres de raza negra el acceso a mamografías e introducir comida más saludable en las tiendas de conveniencia. Estos esfuerzos aumentaron el “capital del sistema” del departamento, es decir, la habilidad de colaborar entre diferentes organizaciones e instituciones para resolver retos complejos que los departamentos de salud pública no están equipados para enfrentar por su cuenta.
El segundo pilar es “explotar el poder de los macrodatos” para identificar y atender los problemas de salud antes de que se conviertan en epidemias. En décadas recientes, nuestra habilidad para recabar, almacenar y analizar datos ha crecido enormemente y Choucair argumenta, con razón, que estos desarrollos representan una oportunidad para la salud pública. Para asegurar el mayor impacto posible, dice, los macrodatos deben “liberarse” y hacerse accesibles para todos.
Sorprendentemente, los argumentos de Choucair acerca de la formación de coaliciones y de los macrodatos no atienden directamente a asuntos de poder. Esto a pesar de que las inequidades en materia de salud que su perspectiva pretende mejorar están basadas en una distribución desigual del poder en la sociedad. Para que las intervenciones de salud pública logren crear condiciones sanitarias equitativas, deben construir poder comunitario. Sus reflexiones en torno a la formación de coaliciones, por ejemplo, no consideran cómo miembros con diferentes niveles de poder se unieron a las coaliciones, ni cómo el poder en la toma de decisiones se comparte entre grandes organizaciones con abundancia de recursos como hospitales, fundaciones y actores de nivel comunitario, por ejemplo residentes y organizaciones de base. Si las coaliciones van a ser un pilar para que la salud comunitaria precisa alcance la equidad sanitaria, Choucair debe explicar cómo pueden transformar, no mantener, las estructuras de poder actuales.
De la misma forma, Choucair no examina cómo el aprovechamiento de los macrodatos puede cambiar o revertir la distribución dispareja de poder que afianza las inequidades sanitarias que él busca atender. Algunas preguntas claves a considerar son: ¿qué datos se seleccionan para entender los retos de la salud comunitaria?, ¿cómo se analizan?, ¿cómo se interpretan y comunican?, ¿quién tiene el poder sobre estas decisiones? Si es que las intervenciones basadas en los macrodatos van a satisfacer sus necesidades y mejorar su bienestar colectivo, entonces las comunidades deben recibir las herramientas para guiar estas decisiones. Además, aunque Choucair reconoce que el uso de macrodatos viene acompañado de una considerable posibilidad de problemas por la privacidad y un potencial de mal uso, no considera el sinfín de formas en que el sesgo racial se manifiesta en los algoritmos utilizados para acumular datos, ni la manera en que el uso de macrodatos para la creación de políticas perpetuaría las desigualdades raciales.
El uso innovador de los medios para crear conciencia e influir en la conducta de las personas es el tercer pilar de la salud comunitaria precisa. Choucair argumenta que, aunque la escala de acceso a la información en línea implica el riesgo de que los mensajes clave se pierdan o distorsionen, están surgiendo nuevas oportunidades para que las autoridades sanitarias controlen las narrativas y alcancen nuevos públicos. Al examinar el patrón histórico de las batallas de información libradas entre las autoridades de salud y las compañías tabacaleras, encontró cómo estas últimas dirigían sus campañas de publicidad a grupos específicos como los jóvenes y estadounidenses negros. Explica que Chicago intervino con publicidad provocadora acerca de los peligros de fumar, con el contenido y la colocación dirigida a poblaciones y vecindarios específicos.
El último pilar de la salud comunitaria precisa es la innovación de políticas específicas. Choucair vuelve a enfocarse en el tabaco, esta vez en reducirle a los jóvenes el acceso a tabaco con sabor, como los mentolados y los cartuchos para vaporizadores. Explica que el CDPH utilizó una serie de asambleas públicas municipales en barrios con importantes poblaciones de personas negras, latinas y LGBT para desarrollar recomendaciones, tales como enfocarse en tiendas minoristas, en vez de atacar la posesión y el uso, losque la comunidad dejó en claro no debía criminalizarse. El CDPH formuló políticas específicas de intervención a partir de este proceso, incluyendo restricciones en la venta de tabaco saborizado en comercios cercanos a escuelas y el aumento de impuestos a las cajetillas de cigarros.
La discusión de Choucair en torno a la publicidad direccionada y a las políticas de intervención está limitada por la ausencia de una lección claramente articulada y generalizable que otros profesionales del ramo pudieran usar como guía. Este es el segundo problema del libro. Choucair favorece las anécdotas sobre el análisis y no transforma los ejemplos utilizados para ilustrar su enfoque en una teoría coherente sobre cómo los cuatro pilares de la salud comunitaria precisa pueden combinarse para lograr una equidad sanitaria. Su argumento sería más fuerte, y su enfoque más aplicable, si identificara en estos casos representativos los componentes esenciales que resultan novedosos e innovadores en la salud comunitaria precisa, y después especificara cómo dichos componentes prometen superar las barreras existentes en la equidad sanitaria.
La evidencia epidemiológica claramente indica que las más grandes barreras de la equidad sanitaria son sistémicas: racismo, injusticias ambientales, violencia por parte del Estado y una sociedad patriarcal. Y aunque Choucair reconoce que las fuerzas sociales y económicas están en la raíz de las disparidades geográficas de la situación sanitaria, los ejemplos que utiliza para ilustrar el aproximamiento de la salud comunitaria precisa se enfocan en que el cambio está en las decisiones y conductas individuales.
En consecuencia, Choucair debilita su argumento de que la salud comunitaria precisa puede conducir a una equidad sanitaria, que llegará solo si se realizan amplios cambios sistémicos en el gobierno, la economía y el medio urbanizado. Es en estos puntos que las intervenciones en la salud pública deben concentrar sus esfuerzos, en lugar de en las decisiones y conductas individuales. Choucair acierta en señalar como principales herramientas para conseguir el objetivo a la formación de coaliciones; la construcción de mensajes y programación de impacto en los medios; el aprovechamiento de los macrodatos, y la implementación de políticas más precisas. Sin embargo, para mejorar la salud colectiva, estas herramientas deben dirigirse a los sistemas que nos forman y no a nuestras decisiones.
Dirigir nuevas políticas hacia las comunidades más desfavorecidas no es lo mismo que desmantelar las estructuras y sistemas que han sido responsables de producir estas disparidades mortales. Si no se atienden estas condiciones básicas, es más probable que las nuevas políticas repliquen el legado dañino de las anteriores. Para que la salud comunitaria precisa revolucione la salud pública debe ser capaz de proporcionar perspectivas sobre cómo y por qué la desigualdad en la distribución del poder en nuestra sociedad genera una desigualdad sanitaria, y debe ofrecer herramientas para facilitar la redistribución de poder para beneficiar a aquellos más perjudicados por las condiciones sociales presentes en la actualidad.
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Autores originales:
- Andrew Binet, MCP, es un estudiante de doctorado en el Departamento de Estudios Urbanos y Planificación del MIT. Su investigación emplea métodos participativos para comprender cómo los cambios en los entornos del vecindario dan forma a la salud de la comunidad.
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Este artículo es contenido original de la revista de Stanford Social Innovation Review de la edición otoño 2020.
- Traducción del artículo Equitable Public Health por Carlos Calles.
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