La escasa confianza y la insatisfacción afectan los servicios de asistencia médica. Para mejorar la experiencia del paciente e impulsar resultados de equidad en la salud, las organizaciones y los proveedores deben adoptar un enfoque que atienda a el contexto cultural de sus pacientes.
La atención sanitaria a nivel mundial no consigue garantizar la confianza y satisfacción del paciente. De los 27 países encuestados en el Barómetro de Confianza de Edelman de 2022, la confianza en la atención sanitaria alcanzó una media del 66%. En Estados Unidos, donde la mayoría de los estadounidenses cree que el sistema médico está en crisis, Deloitte informa que la insatisfacción de los pacientes es la más alta de la historia, y que las disparidades significativas en la confianza se correlacionan con la raza y el origen étnico.
Aunque las condiciones están dadas para un cambio sistémico, la equidad en la salud no puede lograrse utilizando métodos y herramientas antiguos. En su lugar, propongo las "culturas de sanación", una visión centrada en el ser humano, holística y culturalmente informada para la prestación de atención sanitaria, que aborde el deterioro de la confianza y la satisfacción para mejorar la equidad en la salud.
Un enfoque de las culturas de sanación exige que la industria sanitaria adopte una visión más matizada de la cultura. En la actualidad, el discurso de la industria sobre la cultura se centra, principalmente, en debates sobre la competencia cultural, percibida en gran medida como una barrera espinosa que los proveedores deben abordar a través de las capacitaciones. En este contexto, las organizaciones tienen una comprensión limitada de la cultura porque no toman en cuenta su papel como creadoras activas de la cultura. Dicho rol afecta a todas las personas a las que toca el sistema: desde aquellos que buscan atención hasta sus familiares, y desde los proveedores hasta el personal.
Pero, ¿qué pasa si la cultura fuera algo que pudiera innovarse como la tecnología? Para los antropólogos, la cultura es dinámica y porosa, en vez de fija y estática. Los antropólogos médicos han definido la cultura como “patrones en los que las vidas individuales se desarrollan en contextos grupales dinámicos y de múltiples capas”, lo que sugiere que, al igual que la propia cultura, los grupos y las identidades no son monolíticos, sino heterogéneos y superpuestos.1
Una visión antropológica de la cultura también revela cómo se crean significados en los encuentros de atención médica y cómo eso impacta en la curación. Los antropólogos médicos han demostrado cómo las herramientas que utilizan los curanderos cumplen funciones prácticas y simbólicas en el proceso de curación. Por ejemplo, el símbolo de la bata blanca del médico representa la experiencia médica para provocar sentimientos de confianza en quienes buscan atención sanitaria. Estos símbolos crean y legitiman la fe del paciente en su médico, lo que conforma positivamente a todo el curso de su diagnóstico, tratamiento y curación.
Dado que la cultura se construye socialmente y es fundamentalmente dinámica, ¿cómo pueden los sistemas de atención médica crear culturas de curación que brinden mejores experiencias y resultados a los pacientes? En este artículo, presento cuatro palancas de cambio a fin de aprovechar el poder de la cultura y crear una experiencia más positiva y efectiva para el paciente: centrar la prestación de cuidados en virtud de humanizar la atención médica; ampliar la capacidad de acción del paciente para allanar el camino hacia encuentros positivos; mejorar la comprensión y el respeto entre pacientes y proveedores de atención médica para aumentar la satisfacción y generar confianza; finalmente, integrar el contexto local y la experiencia vivida en la atención para llegar a las poblaciones marginadas. Combinadas, estas palancas pueden reformar la industria de la atención sanitaria.
Centrar los cuidados
El cuidado es el pegamento humano que mantiene unidas a las familias, comunidades y sociedades”, afirma el antropólogo médico y psiquiatra Arthur Kleinman en su libro de 2020, The Soul of Care (El alma del cuidado). “El cuidado ofrece una historia alternativa de cómo vivimos y quiénes somos. Pero está siendo silenciado y disminuido en valor, en Estados Unidos y en todo el mundo, sacrificado en aras de la economía y la eficiencia”.
Las observaciones de Kleinman revelan las tensiones críticas entre la atención al paciente y las ganancias que definen la industria médica actual. Su crítica se basa en su experiencia del tratamiento médico al final de la vida de su esposa por la enfermedad de Alzheimer temprana, en la que se vio obligado a llenar los vacíos dejados por el sistema de atención sanitaria en el cuidado médico. Cuando las organizaciones descuidan la prestación de cuidados no solo perjudican la experiencia del paciente, sino también la satisfacción laboral del profesional. A partir de las observaciones de Kleinman y del trabajo de otros académicos y profesionales, ofrezco cuatro recomendaciones para que las organizaciones puedan apoyar mejor la prestación de cuidados.
El cuidado de los pacientes debe ser una tarea central de los profesionales de la salud. | Los médicos cada vez tiene menos control sobre su tiempo en las organizaciones de atención sanitaria con fines de lucro; específicamente, sobre su tiempo con los pacientes. En promedio, las consultas médicas ambulatorias dentro de los Estados Unidos duran entre 13 y 16 minutos, que suele ser el tiempo máximo de consulta que las compañías de seguros reembolsan a las instituciones. En comparación, los médicos de familia dedican un promedio de poco más de 16 minutos a trabajar en una historia clínica electrónica (EHR por sus siglas en inglés) por cada visita no quirúrgica de un paciente adulto. La acumulación de este tipo de tareas burocráticas constituye la mayor parte de su jornada laboral y contribuye al agotamiento del médico.
Las instituciones de atención sanitaria deben asignar más recursos para permitir que los médicos dediquen el tiempo necesario a los pacientes. Las investigaciones han demostrado que las visitas más largas se asocian con una mayor atención a los problemas psicosociales, menores tasas de prescripción, prescripciones de mejor calidad, tasas de derivación más bajas, menores tasas de retorno a las consultas e indicadores más altos de satisfacción del paciente. Estos efectos positivos sugieren que los pacientes también podrían sentir más confianza y conexión con sus proveedores y, según investigaciones compiladas por la psicóloga clínica Shamini Jain, está demostrado que los pacientes que se sienten apoyados por su médico tienen un proceso de curación más exitoso.
Incluso en los entornos clínicos donde las limitaciones de tiempo siguen siendo insuperables, Kleinman y Jain indican que los proveedores pueden construir momentos significativos con sus pacientes a través del contacto visual, un lenguaje corporal tranquilizador, el tacto de apoyo, la escucha atenta, la explicación clara y comprensible del diagnóstico y el tratamiento, y palabras alentadoras.
La atención sanitaria debe ser una relación, no una transacción. | Hay otros factores que pueden hacer que los puntos de contacto del paciente con los sistemas de atención sanitaria se sientan transaccionales, en lugar de relacionales, como las plataformas digitales mal diseñadas y las experiencias de los pacientes que parecen clínicas. Es decir, frías en vez de afectuosas. Las tecnologías utilizadas para el diagnóstico y el tratamiento consumen cada vez más tiempo de los médicos, reemplazando o erosionando gravemente la interacción directa con el paciente. La prestación de cuidados también se pasa por alto en el diseño de herramientas y tecnologías clínicas como la EHR. De hecho, hasta hace poco, la mayoría de las versiones de la EHR no incluían un espacio para notas del proveedor u observaciones diarias del bienestar emocional de los pacientes como información crucial para el tratamiento.
Sin embargo, la tecnología no tiene por qué estar reñida con la prestación de cuidados, la construcción de relaciones y la experiencia del paciente. Mi estudio de diseño, Artefact, recién creó una visión para Traverse, un compañero digital que utiliza inteligencia artificial (IA) y procesamiento de lenguaje natural para brindar una atención personalizada y culturalmente receptiva sin comprometer la experiencia del paciente. Traverse está diseñado con el fin de promover la humildad cultural: la capacidad de los médicos para utilizar habilidades de autorreflexión crítica y empatía al escuchar, aprender y adaptarse a toda la gama de valores culturales, prácticas relacionadas con la salud e identidades polifacéticas de los pacientes en los encuentros clínicos.
La plataforma brinda a los médicos las herramientas para implementar un enfoque culturalmente humilde, incluido el acceso en tiempo real a información sobre los antecedentes de los pacientes, quienes lo controlan a través de una billetera de identidad digital basada en IA. Traverse proporciona recursos relevantes a los proveedores en tiempo real, realiza seguimientos personalizados y culturalmente receptivos con los pacientes, y fomenta de manera continua la capacidad de los proveedores para impulsar el aprendizaje y la autorreflexión.
Todos los cuidadores son acompañantes en el proceso de tratamiento. | Aunque es una práctica común en la atención médica comunitaria, la atención colaborativa que incorpora la red de apoyo directo de los pacientes al proceso de tratamiento sigue siendo poco común en la mayoría de los entornos médicos. La atención colaborativa incorpora a los familiares y otros cuidadores en una alianza para mejorar la calidad de la atención y facilitar la transición entre el cuidado clínico y el domiciliario. A través de la atención colaborativa, los profesionales preparan a la familia y los equipos de atención conexos para lo que pueden esperar durante el tratamiento, así como les ayudan a pensar en la forma crear una red de apoyo para el paciente. La familia y los equipos de atención aliados, a su vez, pueden apoyar a los proveedores al informar las consideraciones clínicas con sus observaciones desde el hogar del paciente y los contextos cotidianos. Diseñar formas sencillas de incorporar el profundo conocimiento contextual de los cuidadores de los pacientes, en las visitas, puede guiar el tratamiento y garantizar que los pacientes experimenten en el hogar cuidados eficaces posteriores al tratamiento.
El cuidado del paciente debería ser una pedagogía y una práctica habitual en la educación, la formación y el trabajo médico. | Una encuesta nacional estadounidense ha demostrado que, a medida que avanzan en su formación médica, la empatía de los estudiantes de medicina por el paciente disminuye. Esta correlación sugiere que la capacitación devalúa su habilidad de cuidar y/o que las facultades de medicina no valoran la prestación de cuidados. Los programas alternativos de formación médica, como la medicina social y narrativa, intentan llenar este vacío. La creciente popularidad de estos programas (que ahora se imparten de alguna forma en el 80% de las facultades de medicina de Estados Unidos) demuestra tanto las deficiencias de la formación médica convencional como el apetito por el trabajo de brindar cuidados empáticos entre los estudiantes de medicina. Algunas facultades de medicina, consultorios y hospitales se están centrando ahora en la prestación de cuidados. Evalúan la empatía y las habilidades interpersonales de los estudiantes de medicina como factores de admisión y ascenso.
Es probable que los cambios institucionales, que ponen en primer plano la prestación de cuidados, mejoren la satisfacción laboral de los proveedores; sobre todo, aquella de los médicos que sufren una crisis moral debido a la corporativización del sector salud. Como documentó recientemente el sociólogo y periodista Eyal Press en The New York Times Magazine, los médicos incurren en un “daño moral” al tener que comprometer su ética para brindar la mejor atención a fin de satisfacer las motivaciones de rentabilidad y reducción de costos de la industria. Un estudio citado por Press reveló que más del 70% de los médicos de urgencias estaban de acuerdo con que la corporativización de la atención médica ha reducido tanto la calidad de la atención que brindan como su satisfacción laboral. Los directivos que controlan su productividad horaria les exigen que trabajen más rápido, y/o juzgan su desempeño por unidades de valor relativo (una métrica para medir los reembolsos que favorece las tareas remuneradas, como solicitar pruebas, en lugar de hablar con los pacientes, afectan negativamente la satisfacción laboral.
El creciente descontento de los proveedores apunta a una crisis de liderazgo. Por el contrario, los líderes de la atención sanitaria deben alzar la voz en contra de los motivos lucrativos y los problemas sistémicos que sacrifican la atención al paciente en aras de la eficiencia y la rentabilidad. Además, los líderes deben desafiar estas estructuras limitadoras: desde encontrar formas de reducir la carga de tiempo de las historias clínicas electrónicas hasta combatir las prácticas obstinadas de las compañías de seguros.
Ampliar la agencia de cuidados
Priorizar la atención médica también significa respetar la dignidad, la acción y la autonomía del solicitante de atención. La elección del proveedor por parte del solicitante de atención le da cierto control sobre su trayectoria médica, debido a que puede mejorar el acceso y la satisfacción del paciente, especialmente de las personas marginadas. La implementación de la política de elección del solicitante también puede incorporarse rápida y fácilmente a los entornos de atención primaria, adaptando las plataformas y procesos existentes para dar cabida a la opción de elegir un proveedor.
La elección es importante por muchas razones. Por ejemplo, quienes buscan atención sanitaria podrían elegir un proveedor en función de la congruencia cultural percibida, lo que podría aumentar su comodidad en los encuentros clínicos, hacerlos sentir comprendidos y reducir sus temores a los prejuicios. Las investigaciones sugieren que los pacientes que coinciden racialmente con sus proveedores están más satisfechos con su atención. Investigaciones realizadas por la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington sugieren que los pacientes de color informan tener percepciones menos positivas de sus médicos blancos que los pacientes blancos. Por lo tanto, la elección del proveedor puede reducir las principales barreras psicológicas (miedo, desconfianza e incomodidad) en la atención médica, especialmente para las personas marginadas por motivos raciales.
Los datos de los consumidores y el creciente número de aplicaciones desarrolladas para facilitar la conexión entre pacientes y proveedores indican un aumento de la demanda de opciones para quienes buscan atención médica. Una investigación reciente de Deloitte encontró que más de la mitad de los participantes asiáticos y negros estaban dispuestos a viajar más lejos para ver a un proveedor con el que tenían similitudes, ya fueran de identidad, cultural o de experiencia. Un conjunto de aplicaciones responde la demanda de los consumidores: HUED reúne las opiniones de los pacientes y conecta a los usuarios con proveedores que probablemente sientan empatía o tengan experiencia en el tratamiento de sus necesidades culturales, físicas y mentales, y Culture Care vincula a pacientes negras con doctoras negras.
El derecho a elegir el proveedor sienta las bases para un tratamiento más eficaz de dos maneras. En primer lugar, el camino para la conexión entre el paciente y el proveedor (y los beneficios que se derivan de este, incluidos mejores resultados) se fortalece cuando se evita cualquier fuente potencial de prejuicio, discriminación o incomodidad al dar a los pacientes el poder de elegir un proveedor culturalmente congruente. En segundo lugar, provoca una mejor respuesta del paciente. Los seres humanos responden a una enfermedad o lesión y se embarcan en la curación de tres maneras: respuestas autónomas (sistemas invocados por el cuerpo para recuperar la salud o el equilibrio), respuestas específicas (efectos del tratamiento médico) y respuestas de significado (efectos de la interacción interpersonal dentro del contexto de curación).
Priorizar la atención también significa respetar la dignidad, la acción y la autonomía del solicitante de atención. La elección del proveedor por parte del solicitante de atención le da cierto control sobre su trayectoria médica. Puede mejorar el acceso y la satisfacción del paciente, especialmente de las personas marginadas.
A menudo se subestiman las respuestas significativas, pero demuestran el papel de la cultura en la curación. Por ejemplo, un paciente llega a un encuentro clínico con ciertas ideas preconcebidas sobre la capacidad e idoneidad de su proveedor. Una investigación pionera del antropólogo Daniel Moerman sostiene que estas creencias condicionan los resultados del tratamiento. Por ejemplo, Moerman descubrió que la convicción de los médicos sobre su capacidad y la eficacia del tratamiento afecta la respuesta del paciente al tratamiento: “En la medida en que estas convicciones se transmiten de alguna manera a los pacientes y, en el proceso, los convencen del poder de su médico, entonces es probable que (dentro de los límites de nuestra mortalidad física) sean efectivos”, observó en su libro de 2002, Meaning, Medicine, and the “Placebo Effect” (Significado, Medicina y el “Efecto Placebo”).
¿Y si las respuestas significativas también funcionaran a la inversa y las expectativas del paciente determinaran su tratamiento y curación? Toda una red de respuestas significativas, que se originan a partir de las expectativas iniciales del paciente sobre su proveedor (incluida su elección de este), podría indicar respuestas significativas que influyan en los resultados del tratamiento. Esta posibilidad debería alentar aún más a la industria de la salud a apoyar la elección del paciente.
Otra dimensión importante de elección es la ubicación del consultorio médico, cuyas opciones se ampliaron a medida que se extendieron los servicios de atención virtual durante la pandemia de COVID-19. La flexibilidad en la prestación de atención (en una clínica, virtualmente o en el hogar) puede ampliar la gama de opciones de proveedores para el solicitante de atención. Por ejemplo, las visitas virtuales permiten a los pacientes reunirse con un proveedor culturalmente congruente. Ayudan a los pacientes a superar barreras como la distancia y el costo de la logística, el transporte, el tiempo de trabajo perdido y el cuidado de los niños. De 525 personas de color encuestadas por Deloitte en los Estados Unidos durante 2021, más de la mitad de las personas hispanas y casi la mitad de las personas negras y asiáticas estaban dispuestas a utilizar visitas virtuales para reunirse con un proveedor culturalmente congruente.
Los líderes de las organizaciones y los diseñadores de sistemas de atención médica deben incorporar las siguientes prácticas para aumentar la capacidad de acción de los solicitantes de atención y superar cualquier barrera que les impida tomar decisiones sobre el proveedor y la ubicación:
Evitar el “emparejamiento de pacientes” descendente, cultural o lingüístico. | Las organizaciones pueden asumir que tomar la iniciativa de conectar a los pacientes con proveedores en función de raza u otras identidades es actuar con responsabilidad y al servicio de la diversidad y la inclusión. Sin embargo, tales suposiciones a menudo se basan en estereotipos y eliminan fundamentalmente la capacidad de acción del paciente. La investigación sobre el emparejamiento de pacientes en contextos de salud mental y conductual no respalda la concordancia de los pacientes con los proveedores mediante fórmulas basadas en la congruencia cultural percibida. A su vez, la investigación antropológica indica que algunas personas que buscan atención pueden temer ser juzgadas negativamente por un proveedor de su mismo origen cultural. Por ejemplo, a los pacientes puede preocuparles que se les juzgue negativamente si un médico con antecedentes culturales compartidos los trata por una afección o les brinda una atención que está estigmatizada o sancionada en su cultura.
Afrontar cómo se manifiestan las desigualdades dentro de la cultura de la medicina en los diferentes entornos de práctica. | Aunque los solicitantes de atención pueden tener la posibilidad de elegir proveedores culturalmente congruentes, la calidad de la atención podría verse afectada debido a las formas estructurales existentes de discriminación que afectan a sus proveedores de manera negativa. En comparación con sus homólogos blancos en los Estados Unidos, los médicos de color han tenido más probabilidades de ejercer en solitario, han tenido menos probabilidades de obtener derivaciones a especialistas y han experimentado más problemas para que sus pacientes sean admitidos en los hospitales.
También, experimentan racismo en la revisión por pares, la promoción hospitalaria, los reembolsos de Medicaid y Medicare, las demandas por negligencia, la supervisión de seguros privados y la adjudicación de contratos de atención médica gestionada. A menudo, estas condiciones racistas ponen a los pacientes en el dilema de tener que elegir entre una atención culturalmente apropiada y una atención de alta calidad. Las organizaciones deben recopilar datos cuidadosamente y realizar un seguimiento de los patrones emergentes sobre la satisfacción y la experiencia laboral de los profesionales y, a continuación, tomar medidas para apoyar a los médicos que experimentan estas limitaciones.
Abordar las barreras de acceso a la elección del proveedor. | Los servicios y aplicaciones que permiten elegir proveedores pueden ser inaccesibles para los solicitantes de atención por muchas razones: desde la falta de acceso a internet hasta las barreras del idioma o la alfabetización y las diferentes capacidades. Las barreras de transporte y movilidad relacionadas con los determinantes sociales de la salud también limitan las opciones de los pacientes. Las instituciones deben estudiar cómo estas opciones de atención médica se ven limitadas por estos factores para resolver la equidad en el acceso, incluidos puntos de acceso virtuales en las comunidades y la asistencia de transporte para apoyar la elección de quienes buscan atención médica.
Mejorar las relaciones entre los solicitantes de atención y el proveedor
Las relaciones están en el centro del cuidado. En los entornos biomédicos, la atención se centra, mayormente, sobre el diagnóstico de la enfermedad más que en atender la experiencia de la enfermedad de una persona. Sin embargo, la curación es un proceso biopsicosocial, no solo biológico, donde la experiencia de la enfermedad y los apoyos sociales determinan en gran medida los resultados de la curación. Esto significa que la calidad de la relación entre el paciente y el proveedor afecta el proceso de curación del primero.
Las personas elaboran sus propias “narrativas de la enfermedad” sobre su dolencia, incluidas las expectativas de la causa, el diagnóstico y el curso del tratamiento. Kleinman y Moerman han argumentado que los proveedores deben obtener de sus pacientes narrativas de las enfermedades para evitar malentendidos culturales y apoyar la curación mediante la comprensión compartida. La comunicación clínica, la gestión de la atención, la adherencia del paciente y la satisfacción mejoran cuando las narrativas de la enfermedad de los pacientes, sus familias y los médicos se comprenden mutuamente. Los mejores resultados de los pacientes están vinculados a la forma en que los médicos discuten los planes de tratamiento con los solicitantes de atención. Por ejemplo, los médicos que invitan a los pacientes a hacer preguntas y a compartir con ellos la toma de decisiones, reducen la ansiedad de los pacientes.
Ilustración de Dadu Shin
Las narrativas de la enfermedad pueden incorporarse a la atención clínica, de modo que contribuyan a una experiencia más positiva para el paciente y mejoren los resultados. Un enfoque inspirador es la medicina basada en la narrativa (NBM, por sus siglas en inglés). Según el educador médico George Zaharias, la NBM “cambia el enfoque del médico de la necesidad de resolver problemas a la necesidad de comprender”, lo que resulta en una relación médico-paciente más sólida y con mejores resultados de salud.
Dado que los pacientes no solo buscan aliviar sus síntomas fisiológicos a través de la biomedicina, sino también, declara Zaharias, “explicaciones personal y socialmente significativas, y tratamientos psicosociales para la enfermedad”, la NBM puede aportar de manera más poderosa estas dimensiones cualitativas a la atención clínica. Los estudios demuestran que la NBM ha aumentado el bienestar del paciente, reducido el dolor causado por el cáncer, aliviado la artritis reumatoide, mejorado la función pulmonar en el asma y reforzado la respuesta inmunitaria tras la inmunización contra la hepatitis B.
Varias herramientas y marcos tienen como objetivo ayudar a los médicos a comunicarse mejor con los pacientes y garantizar la concordancia narrativa. El marco de las ocho preguntas de Kleinman ayuda a los médicos a obtener narrativas de la enfermedad y abrir un debate sobre lo que los pacientes creen acerca de su aflicción. De manera similar, la Entrevista de Formulación Cultural de la Asociación Americana de Psiquiatría, que se incluye en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) para ayudar a los psiquiatras a comprender los contextos culturales y sociales de sus pacientes, puede adaptarse a otros ámbitos de la medicina con el fin de mejorar la comprensión clínica a través del punto de vista del solicitante de atención.
Ambas herramientas proporcionan guiones prácticos para que los médicos incorporen elementos de la NBM a su práctica; específicamente, al preguntar y escuchar la propia comprensión del paciente sobre lo que le preocupa. Las bases de datos médicas como EthnoMed y CultureVision contienen información sobre las creencias y prácticas de salud de diferentes grupos culturales, ayudan a contextualizar las creencias culturalmente específicas sobre la salud y la enfermedad, que podrían surgir en las discusiones sobre las narrativas de las enfermedades, y ofrecen sugerencias para una atención culturalmente apropiada. Además, OurNotes es una plataforma que permite a los proveedores grabar notas de voz a las que pueden acceder los solicitantes de atención.
La curación es un proceso biopsicosocial, no sólo biológico, en el que la experiencia de la enfermedad y los apoyos sociales determinan en gran medida los resultados de la curación. Esto significa que la calidad de la relación entre el paciente y el proveedor afecta el proceso de curación del primero.
En vista de mejorar las relaciones entre los solicitantes de atención y los proveedores, las organizaciones deben ofrecer un entorno de apoyo y recursos para los médicos. A medida que se desarrollan la creciente infraestructura y gobernanza para la equidad en salud, los sistemas de salud están comenzando a entender que los compromisos con la equidad en salud requieren visitas más largas o más apoyo en ciertos contextos de los pacientes. Las organizaciones deberían estudiar de qué manera herramientas como las mencionadas anteriormente podrían ayudar a los médicos a dedicar más tiempo de calidad a sus pacientes. El apoyo adicional, y en forma de capacitación, sobre medicina basada en la narrativa o en la obtención de la narrativa de la enfermedad puede educar a aquellos médicos que no encontraron dichos marcos en la facultad de medicina.
Si bien las narrativas sobre enfermedades pueden reducir los malentendidos entre pacientes y proveedores, las disparidades en el tratamiento médico no son simplemente una cuestión de diferencia de creencias. Las organizaciones deben realizar un seguimiento de cómo se manifiestan las disparidades en salud dentro de sus instituciones y abordarlas al invertir en la comprensión de las barreras a las que se enfrentan los pacientes para recibir una atención de calidad.
Comprometerse a desarrollar asociaciones clínicas mutuamente beneficiosas y no paternalistas, junto con comunidades diversas, requiere de una autorreflexión crítica sobre cómo se manifiestan las dinámicas de poder en cada paso del viaje de salud de un solicitante de atención. Formularse preguntas como "¿qué diferencias de poder podrían estar presentes en esta interacción?" y “¿cómo podríamos trabajar para cambiar las relaciones de poder desiguales en esta solución?” puede ayudar a que los equipos se centren en la equidad sanitaria. Los empuja a comprender y diseñar cómo funciona el poder, así que podrían gestionarlo de manera más equitativa en su institución.
Integrar la competencia estructural en el cuidad
Aunque los profesionales de la salud rara vez están capacitados para abordar los determinantes sociales de las enfermedades, cada vez son más conscientes de que los determinantes sociales y los factores estructurales influyen en la salud y el acceso a la atención médica. La competencia estructural, es decir, la capacidad de los profesionales para comprender y responder a las disparidades en cuestión de salud, resulta cada vez más importante en la práctica de la medicina.
Para abordar plenamente las crisis de confianza, insatisfacción y disparidad de los resultados de salud en esta industria, es necesario mirar más allá de las interacciones individuales y contemplar las estructuras institucionales y sociales. La discriminación, desde el racismo al clasismo y la pobreza, es un factor importante que determina las disparidades y los resultados en materia de salud. Según estimaciones de Deloitte, los determinantes sociales de los factores de salud (como los ingresos, el lugar de residencia y la calidad del apoyo social) representan el 80% de los resultados de salud.
Los modelos de atención sanitaria basados en la comunidad demuestran cómo es la competencia estructural en la atención clínica. La atención sanitaria basada en la comunidad abarca los servicios prestados por una amplia gama de trabajadores de la salud, los cuales crean asociaciones dentro de las comunidades para brindar una atención sanitaria centrada en las personas y fomentar la resiliencia del sistema de salud. Los trabajadores de salud comunitarios (CHW, por sus siglas en inglés) son miembros de confianza o invitados respetados de la comunidad, que están en una posición única para desarrollar una comprensión de los contextos locales de atención, las fuerzas sociales que los conforman y las disparidades sociales, pues pasan mucho tiempo en las comunidades a las que atienden. Los modelos de atención médica comunitaria también ayudan a abordar situaciones en las que las ubicaciones físicas de las clínicas y los proveedores limitan el acceso de los pacientes a la atención.
Dos ejemplos pioneros ilustran el potencial de utilizar la competencia estructural para reducir las disparidades sanitarias. La ONG Partners in Health (Socios en Salud, PIH por sus siglas en inglés) ha sido pionera en un modelo de salud comunitaria que ha fortalecido radicalmente la equidad de los resultados en algunos de los entornos con más limitaciones estructurales y escasos recursos del mundo. PIH ha trabajado con más de 13,000 CHW en 10 países. A finales de la década de 1980 en Haití, PIH predijo que los pacientes con tuberculosis no se estaban recuperando debido a las barreras estructurales de la atención causadas por la pobreza extrema.
También, compararon los resultados asociados a la atención médica gratuita por sí sola con su modelo de atención gratuita, siendo esta acompañada de una serie de apoyos socioeconómicos. Los resultados fueron sorprendentes: mientras que solo el 56% de los pacientes se curaron y el 10% falleció en el grupo de atención gratuita, el 100% se curó en el grupo con apoyo total. Complementar la atención de alta calidad con apoyo social se ha convertido en el enfoque característico de PIH para la atención médica comunitaria.
Las culturas de curación son una visión ideal que prioriza el cuidado. Quienes buscan atención se sienten capacitados para elegir a quién ven y de qué modo. Tanto los solicitantes de atención como los proveedores se sienten respetados en sus interacciones, y los resultados de salud están en sintonía con la experiencia de los pacientes.
Un modelo similar que demuestra cómo la atención integrada y el uso eficaz de los CHW pueden tener un impacto significativo en las disparidades de salud ha sido iniciado por Commonwealth Care Alliance (CCA), un plan de salud sin fines de lucro, de base comunitaria y que paga a los proveedores. La base de miembros de la CCA sería clasificada por la industria sanitaria como difícil de atender: suelen ser doblemente elegibles para Medicare y Medicaid, son culturalmente diversos y con bajos ingresos, y tienen complejas necesidades médicas, sociales y de salud conductual, incluidos traumas y discapacidad.
La creencia rectora de CCA es que invertir en atención médica y apoyo social que promuevan el bienestar integral y un alto nivel de atención para personas con necesidades complejas, reducirá en última instancia la necesidad de costosos cuidados médicos de urgencia. Mientras que la mayoría de los sistemas de salud se centran en tratar a los pacientes cuando ya están enfermos, la CCA aborda intervenciones más amplias que pueden prevenir enfermedades, ayudar a controlar las enfermedades crónicas y evitar la atención de urgencia. El modelo de atención de CCA consiste en una atención primaria mejorada, que incluye equipos multidisciplinarios coordinados, planes de atención individualizado, atención integrada de salud conductual y un equipo de atención 24 horas al día, 7 días a la semana, en el hogar, hospital o clínica. En 2021, casi el 60% de los miembros de CCA recibieron asistencia con al menos un apoyo social que iba desde el transporte hasta la vivienda y la divulgación médica para servicios de atención no tradicionales como el apoyo entre pares, acupuntura y terapia de masajes.
CCA ha sido reconocida a nivel nacional por su calidad de atención y sus notables resultados. Un estudio reciente encontró que los miembros de CCA que recibieron comidas a domicilio adaptadas a sus necesidades médicas durante al menos seis meses vieron reducidas, sustancialmente, las visitas a urgencias y el uso de otros servicios de salud costosos, como los ingresos hospitalarios. El estudio demuestra que el reparto de comidas mejora la salud y reduce los costos médicos. Los afiliados a Senior Care de CCA experimentan un 66% menos de ingresos en residencias de ancianos y un 48% menos de días de hospitalización que los pacientes similares con doble elegibilidad, además de una disminución de los gastos generales en cuidados intensivos.
PIH y CCA son dos ejemplos pioneros de cómo las organizaciones de atención médica que atienden a los solicitantes de atención en sus contextos locales no solo brindan atención de alta calidad a las poblaciones desfavorecidas, sino que también trabajan para promover la equidad en salud. A fin de incorporar la competencia estructural en la atención clínica, las organizaciones pueden implementar la Herramienta de Evaluación de Vulnerabilidad Estructural, un cuestionario de evaluación que ayuda a los médicos a identificar a los pacientes que probablemente se beneficien de los servicios sociales y de salud multidisciplinarios. Además, los líderes de atención médica deberían adoptar estas cuatro prácticas para incorporar la competencia estructural en sus organizaciones:
Comunicar creencias y valores aspiracionales. | Los líderes organizacionales y los diseñadores de sistemas de salud deben dar prioridad a la creación de valores organizativos aspiracionales al aprovechar las mejores prácticas de los modelos de salud comunitaria, maximizar el impacto a través de asociaciones e invertir en la experiencia del personal.
El cofundador de PIH, Paul Farmer, sostenía que todos los seres humanos tienen derecho a recibir una atención médica de calidad con dignidad y respeto. De manera similar, en el informe anual de 2021 de CCA, el presidente y director general Christopher D. Palmieri afirmó: “Creemos en nuestro enfoque comunitario de atención poco común”. Para promover un enfoque coherente y consistente de la atención, los valores que expresa el liderazgo deben incorporarse a la educación, la capacitación y la práctica del personal. Por ejemplo, CCA ofrece una sólida integración y capacitación de rutina en entrevistas motivacionales, atención informada del trauma y sensibilidad cultural.
Aprovechar las mejores prácticas de los modelos de salud comunitaria. | Los CHW deben ser miembros profesionalizados de los equipos de atención. Las organizaciones deben integrar a los CHW en sus estructuras y brindarles apoyo a largo plazo, así como presupuestos financieros y de tiempo, que permitan específicamente el trabajo comunitario, no solo el trabajo médico.
Pensar de forma creativa en asociaciones basadas en valores. | Las asociaciones sólidas han permitido a PIH y CCA maximizar su impacto. Los valores rectores de PIH incluyen el desarrollo de capacidades y una verdadera asociación participativa con las partes interesadas locales que, en última instancia, dota a la población local con los recursos y conocimientos para mantener la salud en sus comunidades, y no depender de ONG externas para llenar los vacíos. Las asociaciones de CCA le han permitido ampliar sus servicios a cuatro estados, llenar vacíos en los mercados estatales de atención sanitaria y reforzar su modelo de atención integrada. Además, un estudio de 2022 realizado por investigadores de Mass General Brigham (MGB) demuestra cómo los grandes centros médicos académicos pueden asociarse eficazmente con organizaciones comunitarias de atención primaria y sin fines de lucro como CCA. A través de la gestión de cuidados intensivos específica, proporcionada por CCA, MGB pudo reducir los gastos médicos totales en una población de Medicaid de alto costo y alto riesgo.
Invertir en la experiencia y satisfacción del personal. | La incorporación de competencias estructurales en la atención clínica puede tanto aumentar el agotamiento del personal como aliviarlo. Para muchos proveedores de atención sanitaria, es un imperativo profesional brindar una atención holística y trabajar para reducir las disparidades en salud siempre que sea posible. Los proveedores de atención sanitaria encontrarían más significado y satisfacción en su trabajo si se les brindaran más oportunidades para aliviar las vulnerabilidades estructurales de sus pacientes. Según el sitio web de información médica Medscape, contribuir a un mundo mejor es la segunda parte más gratificante del trabajo de los médicos de familia en Estados Unidos, incluso por detrás de construir relaciones y sentir gratitud por parte de los pacientes.
Mejor salud para todos
Las organizaciones de atención sanitaria que adoptan una comprensión más amplia de la cultura pueden mejorar significativamente los sistemas de atención sanitaria para todos. Las culturas de curación son una visión ideal que prioriza el cuidado. Quienes buscan atención se sienten capacitados para elegir a quién ven y de qué modo. Tanto los solicitantes de atención como los proveedores se sienten respetados en sus interacciones, y los resultados de salud están en sintonía con la experiencia de los pacientes.
En última instancia, cada una de las cuatro palancas de cambio contribuye para lograr la equidad en salud. Abordar los determinantes sociales de la salud, como lo han hecho PIH y CCA, no solo contribuiría a crear culturas de curación para las personas, sino que también fomentaría la curación social de la dolorosa injusticia de la discriminación estructural.
Las palancas de cambio y las recomendaciones sirven como plataformas de lanzamiento para que las organizaciones inicien y/o profundicen conversaciones sobre cómo pueden aprovechar las dimensiones culturales ya existentes tanto en la vida de quienes buscan atención como en los sistemas de atención médica. Los productores de la atención sanitaria son también los productores de las culturas de la salud. La cultura se puede cambiar en virtud de crear una mejor salud para todos.
- Notas
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1 1 Katherine A. Mason et al., “How Do You Build a ‘Culture of Health’? A Critical Analysis of Challenges and Opportunities from Medical Anthropology” (“¿Cómo se construye una ‘cultura de la salud’? Un análisis crítico de los desafíos y oportunidades desde la antropología médica”), Population Health Management, vol. 23, no. 6, 2020.
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Autora original:
- Whitney Easton es antropóloga e investigadora sénior en Artefact, una empresa de diseño centrada en el ser humano que trabaja en las áreas de atención médica, educación y tecnología.
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Este artículo es contenido original de la Revista Stanford Social Innovation Review publicado en la edición otoño 2023.
Traducción del artículo Cultures of Healing por Leticia Neria.
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