Este artículo es contenido original de la revista de Stanford Social Innovation Review publicado en la edición verano 2020.
Para muchos académicos, encargados de políticas públicas y miembros del Congreso, los hospitales sin fines de lucro no merecen sus beneficios fiscales. Dicen que las organizaciones sin fines de lucro del sector salud, incluyendo a las aseguradoras, las residencias de ancianos y otros proveedores de servicios médicos se han comercializado en los últimos años, lo que hace difícil de distinguirles de sus equivalentes lucrativos. John Colombo, profesor emérito de Derecho en la Universidad de Illinois en Chicago, y experto en organizaciones exentas de impuestos, señala las complejas estructuras corporativas de muchos hospitales sin fines de lucro, que van desde vínculos formales con empresas hasta una serie de ramificaciones comerciales, para argumentar que los hospitales de beneficencia no son distintos a las entidades con fines de lucro. Hoy en día, los hospitales de beneficencia solo son superados por las viviendas sin fines de lucro en el uso de subsidiarias sujetas a impuestos, y se ha demostrado que su comportamiento comercial impulsa la competencia con los hospitales con fines de lucro. Dadas estas contradicciones, ¿los proveedores de servicios de salud sin fines de lucro todavía merecen su estado de excepción fiscal?
Según Jill Horwitz, vicedecana de facultad y vida intelectual, y profesora de Derecho en la Escuela de Derecho de UCLA, la respuesta es un rotundo sí. En un capítulo sobre el cuidado de la salud en la nueva tercera edición de The Nonprofit Sector: A Research Handbook (El sector no lucrativo: Un manual de investigación), editado por Walter Powell y Patricia Bromley, ambos profesores de Educación en la Universidad de Stanford, Horwitz cuestiona la narrativa de que los hospitales sin fines de lucro “han perdido su rumbo” al operar como “entidades lucrativas disfrazadas” que se han comercializado de forma excesiva o inapropiada.
Cuando Horwitz estaba en la Facultad de Derecho en la década de 1990, observó cómo los comentaristas respondieron a una oleada de hospitales que se convirtieron de sin fines de lucro a con fines de lucro. “Decían que no importaba, ya que las organizaciones con o sin fines de lucro eran exactamente lo mismo”, comenta. “Intrigada, comencé a leer un poco y me di cuenta de que la gente que pensaba que la propiedad no importaba, solo se fijaba en las medidas financieras y no en los servicios que prestan los hospitales o en la calidad de la atención, que es lo que realmente nos importa cuando vamos al hospital”.
Al examinar la historia de la atención médica de beneficencia en los Estados Unidos, Horwitz desmiente la idea de que las organizaciones para ayudar a los enfermos y a los pobres establecidas hace mucho tiempo, solo recientemente han sido despojadas por la comercialización. “Aunque el estatus de sin fines de lucro y comercialización es una paradoja estadounidense”, dice Horwitz, “comenzó con los esfuerzos coloniales de atención médica”.
Su investigación muestra que, desde los inicios de la república estadounidense, ni el gobierno ni los donantes privados han estado dispuestos a pagar la factura por brindar la atención que los pacientes necesitan. Por ejemplo: el estatuto de 1811 del Hospital General de Massachusetts le obligaba a cuidar a treinta enfermos y lunáticos que estaban a cargo del estado”. Para cubrir el costo de la atención a otros pacientes, el hospital cobraba por los servicios. En las casas de beneficencia (precursoras de los actuales asilos de ancianos), los pacientes trabajaban fregando, tejiendo, cosiendo, cultivando, cuidando jardines y blanqueando los edificios para compensar los gastos. El Hospital de Filadelfia, fundado por Benjamín Franklin, admitía pacientes pobres prometiendo tratamiento gratuito, pero solo con “un depósito de seguridad del supervisor local de los pobres como indemnización”, escribe Horwitz, “para que el hospital no tuviese que pagar por el transporte o el entierro del cadáver del paciente”.
Según el registro histórico, Horwitz deja en claro que la supuesta “época de oro” en la que los “proveedores de la salud actuaban totalmente al margen de los mercados comerciales, y atendían a los necesitados sin compensación”, nunca existió. Cuanto más eficaz y cara se volvía la atención médica, mayor era la necesidad de que los hospitales sin fines de lucro encontraran ingresos. Según Horwitz, al menos algunas actividades comerciales “han permitido a las organizaciones de beneficencia otorgar subsidios cruzados, tanto en lo que refiere a suscribir la atención a los pacientes pobres como, lo que es igual de importante, evitar el exceso de oferta de servicios rentables”.
“Horwitz considera los resultados que nos gustaría que proporcionaran estas organizaciones sin fines de lucro (la prestación de servicios no rentables, o servicios a los pobres), en lugar de intentar racionalizar cómo encaja la atención médica en el sector no lucrativo”, menciona David Cutler, profesor de Economía Aplicada en la Universidad de Harvard. “La idea es evaluar estas organizaciones sin fines de lucro en términos de lo que hacen por la sociedad, en lugar de en términos de lo cerca que están de las organizaciones de beneficencia tradicionales, como los bancos de alimentos”.
A pesar de la excesiva atención crítica prestada a un puñado de organizaciones muy rentables, el hospital de beneficencia ordinario opera en números rojos en un año determinado. “Realmente no se puede apuntar con un arma al director de un hospital sin fines de lucro y decirle: ‘debes dar atención gratuita a todos los que la necesiten. Resuelve nuestro problema de atención médica y paga por todos’. El dinero debe venir de algún lado”, dice Horwitz. “Lo que más me preocupa sobre forzar a los hospitales no lucrativos a ofrecer servicios gratuitos que no pueden costear es que tendrán que buscar formas de conseguir el dinero. Al competir con los hospitales con fines de lucro y bajo la presión de quienes hacen políticas públicas, es probable que recurran a la sobreprestación de servicios rentables que la gente no necesita”.
Jill R. Horwitz, “Charitable Nonprofits and the Business of Health Care” (Las organizaciones de beneficencia sin fines de lucro y el negocio de la salud), de The Nonprofit Sector: A Research Handbook, Third Edition (El sector no lucrativo: un manual de investigación Tercera edición), Walter W. Powell y Patricia Bromley, eds., Stanford, CA: Stanford University Press, 2020.
- DANIELA BLEI es historiadora, escritora y editora de libros académicos. Sus escritos pueden consultarse en daniela-blei.com/writing. Publica en Twitter esporádicamente: @tothelastpage.
- Traducción del artículo The Paradox of American Health Care por Leticia Neria.